Skurups kommun har lex Sarah-anmält sig själv efter en olycka på ett äldreboende.
En man slog sig i huvudet när han lämnades ensam och välte med sin rullstol.
Det var i slutet på förra året som en man på ett särskilt boende lämnades ensam på sitt rum strax före klockan 21.00 på kvällen.
Mannen hade blivit orolig och störde och upprörde sina medboenden på det särskilda boendet varför personal hjälpte honom in på sitt rum. Väl där placerades rullstolen en bit från väggar och möbler eftersom mannen brukade dra sig fram med hjälp av möbler när han blev orolig, enligt utredningen som gjordes i samband med lex Sarah-anmälan.
Undersköterskan som lämnade mannen ensam på rummet gick ut i det allmänna utrymmet för att lugna de andra. Då hör hen plötsligt en duns och rusar in på rummet till mannen. Denne ligger på sidan på golvet, kvar i sin rullstol, eftersom han hade grenbälte på sig.
Mannen fördes senare till sjukhus då det konstaterades att han fått en liten skallfraktur och en liten blödning, enligt Skurup kommuns egen anmmälan.
Händelsen har lex Sarah-anmälts till IVO och kategoriseras som ett allvarligt missförhållande av kommunen själv.
I samband med olyckan visade det sig att det rådde oklarheter kring hur rutiner för hjälpmedel som grenbälten ska hanteras.
Mannen hade grenbälte på sig för att inte kasa ur rullstolen. Det hade han när han kom från en sjukhusvistelse och kom till korttidsboendet.
Förvaltningen kritiserar den egna verksamheten för att rehab-enheten inte gjorde någon egen uppföljning på sjukhusets beslut att mannen skulle använda grenbälte.
Hjälpmedlet var inte journalfört som det skulle heller och personalen informerades inte om de rutiner som gäller för skydds- och begränsningsåtgärder, som till exempel grenbälten.
Mannen skulle inte ha lämnats ensam med grenbälte på.
Det konstateras också i utredningen att händelsen skett i samband med att personal avlöst varandra.
Planerade åtgärder kommer sannolikt förhindra att något liknande sker igen, uppger kommunen till IVO, inspektionen för vård- och omsorg, dit anmälan har skickats.
Mannen lades återigen in på sjukhus. Där ådrog han sig en infektion som han avled av.