Dagen efter att den diabetessjuke mannen besökt vårdcentralen i Skurup kollapsade han under en promenad och avled på väg till sjukhus.
Den 68-årige mannen som led av kroniskt högt blodtryck samt diabetes besökte vårdcentralen i Skurup två gånger under kort tid i november förra året.
Han klagade på långvarig hosta som hade förvärrats. Vid första läkarbesöket konstaterades att mannens andning var normal och att han troligen led av akut bronkit och antibiotika skrevs ut.
Två dagar senare återkommer mannen med större andningsbesvär och en annan läkare, som märker missljud från mannens lungor, misstänker lunginflammation och ordinerar medicin mot detta.
Mannen uppmanas att återkomma om han inte mår bättre inom kort.
Under en promenad dagen efter kollapsar 68-åringen och ambulans tillkallas. Ambulanspersonalen konstaterar hjärtstopp. Hjärt- och lungräddning påbörjas under färden till akuten men där avlider mannen.
Händelsens är nu lex Maria-anmäld till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.